Tehotenstvo a bolesti dolnej časti chrbta

ByMarian Saray

Tehotenstvo a bolesti dolnej časti chrbta

Bolesť chrbta je u tehotných žien veľmi častá. Všeobecne je to charakterizované ako axiálne alebo para-sagitálne nepohodlie v dolnej bedrovej oblasti. To môže byť spôsobené kombináciou mechanických, hormonálnych, obehových a psychosociálnych faktorov. Liečby, ktoré sú k dispozícií, majú zvyčajne nízku úspešnosť a pozostávajú hlavne z úprav životného štýlu a oddychu v posteli. Nepohodlie v tejto oblasti môže byť spôsobené aj zmenami v zadnej panvovej oblasti, najmä zmenami kĺbov, ktoré nastávajú počas tehotenstva. Bolesť sa môže objaviť v bedrovej oblasti a postupne prejsť na zadok a zadné stehná. Na rozdiel od radikulopatie, bolesť zadnej panvy zvyčajne neprekračuje hranicu kolien. Klasický popis bolesti, ktorú cítila väčšina žien je zvyčajne výsledkom symptómov oboch typov bolesti dolnej časti chrbta (bedrovej a panvovej). Takéto nepohodlie môže mať podstatný vplyv na život počas tehotenstva a môže mať rôznu intenzitu a dobu trvania. Našťastie, vo väčšine prípadov dochádza k zníženiu bolesti chrbta po pôrode a nespôsobuje žiadne trvalé následky. Ak je však nepríjemný pocit pretrvávajúci alebo nie je klasický, môže ísť o menej časté príčiny, ako napríklad infekcia, a pacientka by mala vyhľadať lekársku pomoc na posúdenie jej stavu, aby sa zabránilo vážnym následkom.

Výskyt

Bolesť chrbta môže mať vplyv na ženy v plodnom veku, bez ohľadu na to či sú alebo nie sú tehotné. Približne 70% žien v živote trpí bolesťou chrbta. Avšak, len počas tehotenstva je hlásený výskyt bolesti chrbta okolo 50 – 80%. Ženy tvrdia, že bolesť v dolnej časti chrbta je vážny problém. V štúdií od Stapleton et al., 61,8% žien nahlásilo bolesť spodnej časti chrbta počas tehotenstva. Bolesť bola minimálne mierne závažná. 9% žien tvrdilo, že kvôli bolesti nemôžu nič robiť. Toto nepohodlie najčastejšie začína medzi piatym a siedmim mesiacom tehotenstva. Morgen a kol. uviedol, že bolesti začínajú približne v 22 týždni tehotenstva. Avšak, v tejto štúdií zhruba 20% žien uviedlo, že bolesť začala už v 16 týždni s občasnými bolesťami počas prvého mesiaca.

Ženy, ktoré mali problém s bedrami v minulosti alebo trpia chronickou bolesťou chrbta majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku bolesti chrbta počas tehotenstva, pričom bolesť sa vyskytuje dvakrát tak často ako u pacientov bez predchádzajúcich ťažkostí. Je tiež pravdepodobnejšie, že budú mať väčšiu a dlhotrvajúcu bolesť. Ďalej, ženy, ktoré počas tehotenstva majú problém s bolesťou chrbta majú 85% pravdepodobnosť bolesti chrbta aj pri nasledujúcom tehotenstve. Aj to, či žijeme aktívne súvisí s bolesťou chrbtice. Sedavý životný štýl zvyšuje riziko vzniku tohto problému. Naopak, pokiaľ žijeme aktívne, je menšia pravdepodobnosť vzniku bolesti chrbta. Napriek tomu, pacienti ktorí svoje zamestnanie opísali ako „prevažné aktívne“ a „fyzicky náročné“ majú tiež zvýšené riziko vzniku bolesti počas tehotenstva, čo naznačuje, že extrémne aktivity nie sú ideálne. Ďalším faktorom môže byť zvýšený index telesnej hmotnosti (BMI), ale výsledky štúdií sú protichodné. Orvieto a kol. zistili, že BMI bol výrazne vyšší u tých, ktorí majú bolesti chrbta v porovnaní s tými, ktorý tieto problémy nemajú. Tieto výsledky súhlasia s tými, s ktorými prišli Mogren a kol., ktorí stanovili začínajúcu a končiacu hranicu BMI (24,57, respektíve 30,10) pri ľuďoch trpiacich bolesťou chrbta v porovnaní s BMI (23,30 a 28,56) u ľudí, ktorí týmto problémom netrpia. Mens a kol. nenašiel významný rozdiel medzi BMI žien s bolesťou chrbta pred tehotenstvom a zvyškom populácie. Mladší vek a viacnásobná parita tiež zvyšujú výskyt bolesti chrbta. Pridružené príznaky zahŕňajú stuhnutie a obmedzenie pohybu chrbtice alebo nôh. Bolesť a súvisiace príznaky môžu byť konštantné alebo sa môžu vyskytovať iba v určitých polohách, prípadne po väčšej aktivite. Približne jedna tretina pacientov uviedla, že bolesť sa počas dňa zvyšuje, zatiaľ čo iná tretina ľudí uviedla, že bolesť sa zhoršuje najmä v noci a narušuje ich spánok. Približne 10% žien uviedlo, že im tieto problémy bránili pri práci a viac ako 80% uviedlo, že to ovplyvňuje ich každodennú rutinu, vrátane práce v domácnosti, výchovy detí a výkonnosť v práci. Nore´n a kol. prišli s tým, že bolesť chrbta je hlavnou príčinou práceneschopnosti počas tehotenstva v škandinávskych krajinách s odhadovanými nákladmi vo výške 2,5 miliardy USD (v roku 1990).

Pôvod bolesti

Bolesť spodného chrbta v tehotenstve je všeobecne pripisovaná zmenám v zaťažení mechaniky tela, ktoré sa vyskytujú počas nosenia dieťaťa. Je normálne počas tehotenstva pribrať okolo 10 – 20kg. Toto dosť významne posúva ťažisko tela v prednej časti a zvyšuje silu pôsobiacu na bedrovú chrbticu. Okrem toho môžu nastať posturálne zmeny, aby sa dosiahla rovnováha medzi predným posunom smerom k lordóze a zvýšeniu vnútornej, prirodzenej krivosti chrbtice, čím sa ďalej zvyšuje tlak na spodnú časť chrbta. Intervertebrálne disky reagujú na axiálne zaťaženie vylučovaním kvapaliny, čo vedie k zníženiu výšky a celkového stlačenia chrbtice. Rodacki a kol. ukázali, že chrbtice u tehotných žien s bolesťou chrbta  boli stlačené po vyvinutej aktivite viac ako u tehotných žien bez bolestí chrbta a tých, ktoré nie sú tehotné (4,57mm; 4,23mm a 3,99mm;). Brušné svaly sa takisto natiahnu rozšírením maternice. Po rozťahovaní strácajú svoju schopnosť udržiavať telo v rovnováhe, čím dochádza k podpore zo spodnej časti chrbta na udržanie zvýšenej hmotnosti.

Štúdie porovnávajúce tehotné ženy, ktoré sa zúčastnili na cvičebnom programe určenom na zvýšenie sily stredu tela, flexibility, svalovej vytrvalosti a sily brušných svalov s tými, ktoré sa nezúčastnili preukázal pokles posturálnych zmien a bolesti chrbta u žien v cvičebnej skupine. Významná časť žien zažíva bolesť chrbta už počas prvého trimestra, keď mechanické zmeny ešte nezohrávajú významnú úlohu v pôvode bolesti. To naznačuje, že niektoré bolesti môžu byť spôsobené skôr hormónmi ako fyzickou záťažou. Hormonálne zmeny počas tehotenstva tiež spôsobujú zápal a bolesti chrbta. Niektoré štúdie uvádzajú bolesti chrbta, ktoré súvisia so zvýšenou hladinou relaxínu, ktorý sa produkuje počas tehotenstva, no iné štúdie tento fakt neuvádzajú. Hormón relaxín sa v tele zvýši 10-násobne počas tehotenstva. Ako štruktúra panvy a spodnej časti chrbtice zmäknú, nepohodlie môže nastať nie len v sakroiliatickom kĺbe, ale môže postihnúť celý spodný chrbát.

Ďalšia teória tvrdí, že bolesť spodnej časti chrbtice počas tehotenstva (najmä tej, ktorá sa zhoršuje v noci a je dostatočne závažná na to, aby narušovala spánok) je výsledkom venózneho prekrvenia v panve. Rozširujúca sa maternica tlačí na vena cava, najmä v noci, kedy pacient leží. To, v kombinácií so zvýšeným objemom kvapaliny a zastavením vylučovania tekutín počas tehotenstva vedie k venóznej kongescií a hypoxií v panvovej a bedrovej chrbtici. Fast et al. spája tento stav bolesti spodnej časti chrbtice, ktorá sa vyskytuje u pacientov v noci, s kongestívnym srdcovím zlyhaním. Strata citu v dolných končatinách, spôsobená pretrhnutím alebo vydutím medzistavcového disku, vedúceho k stlačeniu nervov, je často považovaná za príčinu bolesti chrbta. Pridružené príznaky v tehotenstve, ako bolesť nôh a problémy s udržaním moču môžu poukazovať na túto diagnózu. Avšak počas tehotenstva je tento jav veľmi nepravdepodobný a nastáva len asi u 1% tehotných žien.

Bolesť chrbta môže byť tiež spôsobená všetkými faktormi, ktoré sú spojené s bolesťou chrbta u ľudí, ktorí nie sú tehotní. Sú to faktory, ako napríklad degeneratívne ochorenie disku, malignita a infekcie. Problémy súvisiace s tehotenstvom môžu spôsobiť predčasný pôrod a osteoporózu spôsobenú tehotenstvom. To predstavuje vážny problém, ktorý môže výrazne ohroziť zdravie matky a plodu, pokiaľ sa rýchlo nerieši.

Liečba

Väčšina žien považuje bolesť chrbtice za nevyhnutnú súčasť tehotenstva a nevyhľadávajú spôsoby ako jej predísť alebo ju zmierniť. Len asi 50% žien navštívilo lekára kvôli bolesti dolnej časti chrbtice alebo panvy. Ženy, ktoré hodnotia svoju bolesť ako väčšiu, navštevujú lekára častejšie. Zo žien, ktoré navštívili lekára bolo liečených 70%. Väčšina žien, ktoré sa liečili spomenuli viac ako jeden druh liečby. Väčšina liečebných stratégií sa zameriava na prevencie, pretože liečba počas tehotenstva je ťažšie realizovateľná. Liečba bolesti chrbtice počas tehotenstva je uprednostňovaná, aj keď táto liečba zvyčajne nemá veľkú úspešnosť. Možnosti liečby sú: fyzioterapeut, stimulácia transkutánneho nervu, farmakologická liečba, akupunktúra alebo liečba chiropraktikom, prípadne pomocou stabilizačných pásov.

Správne držanie tela je nesmierne dôležité pre zmiernenie bolesti chrbtice. K tomu pomáhajú rôzne stabilizačné pásy, ktoré zaisťujú správnu polohu tela. Cvičenie pred a na začiatku tehotenstva môže posilniť brušné, chrbtové a panvové svaly, ktoré zlepšujú držanie tela a umožňujú väčšiu nosnosť. Cvičenie s nízkou intenzitou môže zmierniť bolesť, ktorá sa už objavila. Cvičenie v druhej polovici tehotenstva taktiež znižuje bolesť chrbtice. Zdvíhanie panvy je mimoriadne účinné na zmiernenie bedrovej bolesti. Ďalšie účinné cviky sú: zdvíhanie kolien, zdvíhanie noh, brušáky a Kegelove cvičenia. Vodný aerobik je ďalšou odporúčanou technikov, ktorou sa dá znížiť bolesť chrbta. Programy na zníženie bolesti v oblasti chrbta zahŕňajúce cvičenie a vzdelávanie sa v tejto oblasti sa často vykonávajú na začiatku tehotenstva, aby sa zabránilo výskytu alebo zvýšeniu intenzity bolesti. Niektoré štúdie dokazujú, že tieto „terapie“ znižujú intenzitu bolesti a dĺžku nemocenskej dovolenky, a takisto zabraňujú predĺženiu bolesti chrbtice po pôrode a navráteniu bolesti po niekoľkých rokoch. Avšak, sú štúdie, ktoré sú v rozpore s týmito zisteniami. Dumas a kol. nenašiel žiadny významný rozdiel vo výskyte bolestí chrbtice u žien, ktoré cvičili a u tých, ktoré necvičili. Štúdie taktiež ukázali, že doplnkové a alternatívne liečebné terapie môžu byť účinným prostriedkom na zníženie bolesti chrbta počas tehotenstva. Jedna tretina populácie v Spojených štátoch využívajú takéto alternatívne terapie, z ktorých väčšina sú ženy v plodnom veku. Preto nie je prekvapením, že sa alternatívne terapie stávajú obľúbenou možnosťou pri zbavovaní sa bolesti. Najobľúbenejšie terapie sú masáže, akupunktúra, relaxácia, joga a návšteva chiropraktika. Alternatívnu liečbu odporúčajú viac pôrodné asistentky (93%) ako lekári (64%). Podporné pásy a korzety sú ďalším prostriedkom podpory chrbtice. Panvové pásy sa používajú na stlačenie sacroiliačných kĺbov dohromady, aby sa dosiahla stabilita a zníženie laxity v panve. Tento druh liečby je najčastejšie využívaným, aj keď ho ženy nehodnotia ako najefektívnejšiu dostupnú liečbu. Na veľmi silnú bolesť môžu byť predpísané opioidné lieky. Musí sa dbať na množstvo, aby sa zabránilo abstinencií opioidom u novorodenca. V jednom prípade lekári použili namiesto orálnej cesty epidurálnu, na minimalizáciu dennej dávky u ženy s ťažkou bolesťou chrbta spôsobenou viacnásobným pretrhnutím diskov. Aj lieky proti bolesti môžu zmierniť bolesť chrbtice. Acetaminofén je prijateľnejším prostriedkom na utlmenie bolesti počas tehotenstva než aspirín, či ibuprofén. Môžu byť predpísané aj svalové relaxanty. Takisto pohodlné topánky bez podpätkov znižujú príznaky a umožňujú väčšiu mobilitu.

Záver

Pretrvávajúca bolesť chrbta po pôrode, buď opakujúca sa alebo kontinuálna, je významne spojená s príznakmi počas tehotenstva. Zatiaľ čo väčšina bolesti chrbta sa uvoľní v priebehu 6 mesiacov po pôrode, niektoré spôsobia trvalé problémy. Mogren a kol. zistil, že zo 464 subjektov malo približne 40% bolesti 6 mesiacov po tehotenstve. Väčšina (36,2%) mala vracajúcu sa bolesť, zatiaľ čo iba 6,9% sa sťažovali na neustálu bolesť. Pri trojročnom sledovaní uviedlo 20% žien, že bolesť chrbta, ktorú mali počas tehotenstva stále pretrváva.

Bolesť chrbtice je bežným problémom všetkých žien, ale existuje zvýšený výskyt tohto problému počas tehotenstva. Môže to byť výsledkom veľkého množstva mechanických, hormonálnych a cievnych zmien spojených s tehotenstvom. Avšak táto bolesť by mala byť braná vážne, ako zo strany pacienta, tak aj zo strany lekára. Odpočinok je jednou z možností liečby tejto bolesti. Sú k dispozícií cvičebné programy na prevenciu a zmiernenie bolesti chrbta, avšak stále viac populárne sa stávajú alternatívne terapie. Väčšina žien používa podporné pásy, vyhrievacie podložky a posturálne vankúše. Bez ohľadu na príčinu, bolesť dolnej časti chrbtice je významným rizikovým faktorom pre tehotné ženy a nemala by byť ignorovaná.

Referencie

1. Svensson HO, Andersson GB, Hagstad A, Jansson PO. The relationship of low-back pain to pregnancy and gynecologic factors. Spine 1990;15:371–5. 

2. Fast A, Shapiro D, Ducommun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low back pain in pregnancy. Spine 1987;12:368–71. 

3. Mogren IM, Pohjanen AI. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine 2005;30(8):983– 91. 

4. O¨stgaard HC, Andersson GB, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 1991;16:549–52. 

5. Stapleton DB, MacLennan AH, Kristiansson P. The prevalence of recalled low back pain during and after pregnancy: a south Australian population study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42(5):482–5. 

6. O¨stgaard HC, Andersson GB. Previous back pain and risk of developing back pain in a future pregnancy. Spine 1991;16:432–6. 

7. Mens JMA, Vleeming A, Stoeckart R, Stam HJ, Snijders CJ. Understanding peripartum pelvic pain. Implications of a patient survey. Spine 1996;21(11):1363–70. 

8. Mogren IM. Previous physical activity decreases the risk of low back pain and pelvic pain during pregnancy. Scand J Public Health 2005;33(4):300–6. 

9. Orvieto R, Achiron A, Ben-Rafael Z, Gelernter I, Achiron R. Low back pain of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73(3):209–14. 

10. Kristiansson P, Sva¨rdsudd K, von Schoultz B. Back pain during pregnancy. Spine 1996;6:702–9. 

11. Berg G, Hammar M, Moller-Neilsen J, Linden U, Thorblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;71:71–5. 

12. Nore´n L, O¨stgaard S, Neilsen T, O¨stgaard HC. Reduction of sick leave for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 1997;22(18):2157–60. 

13. Sandler SE. The management of low back pain in pregnancy. Manual Ther 1996;1:178–85. 

14. Botsford DJ, Esses SI, Oglivie-Harris DJ. In vivo indurnal variation in intervertebral volume and morphology. Spine 1994;19:935–40. 

15. Rodacki CL, Fowler NE, Rodacki AL, Birch K. Stature loss and recovery in pregnant women with and without low back pain. Arch Phys Med and Rehab 2003;84(4):507–12. 

16. Dumas GA, Reid JG, Wolfe LA, Griffin MP, McGrath MJ. Exercise, posture, and back pain during pregnancy, Part 1. Exercise and back pain. Clin Biomech 1995;10(2):104–9. 

17. MacLennan AH, Nicolson R, Green RC, Bath M. Serum relaxin and pelvic pain of pregnancy. Lancet 1986;ii:243–5. 

18. Albert H, Godskesen M, Westergaard JG, Chard T, Gunn L. Circulating levels of relaxin are normal in pregnant women with pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74:19–22. 

19. Hansen A, Jensen DV, Larsen E, Wilken-Jensen C, Pedersen LK. Relaxin is not related to symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:245–9. 

20. Fast A, Weiss L, Parich S, Hertz G. Night backache in pregnancyhypothetical pathophysiological mechanisms. Am J Phys Med Rehab 1989;68:227–9. 

21. Damen L, Buyruk HM, Gu¨ler-Uysal F, et al. Pelvic pain during pregnancy is associated with asymmetric laxity of the sacroiliac joints. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:1019–24. 

22. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ. The active straight leg raising test and mobility of pelvic joints. Eur Spine J 1999;8:468–73. 

23. Mens JMA, Vleeming A, Snijders CJ, Ronchetti I, Ginai AZ, Stam HJ. Responsiveness of outcome measurements in rehabilitation of patients with posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2002;27:1110–5. 

24. Van De Pol G, De Leeuw JRJ, Van Brummen HJ, Bruinse HW, Heintz APM, et al. The pregnancy mobility index: a mobility scale during and after pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(6):647–56. 

25. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spine J 2000;9:161–6. 

26. Timins J. Pregnancy and medical radiation: part I. J Women’s Imaging 2002;4(1):31–2. 

27. Doll R, Wakeford R. Risk of childhood cancer from fetal irradiation. Br J Radiol 1997;70:130–9. 

28. Hellawell GO, Cowan NC, Holt SJ, Mutch SJ. A radiation perspective for treating loin pain in pregnancy by double-pigtail stents. BJU Int 2002;90(9):801–8. 

29. Garshasbi A, Faghih Zadeh S. The effect of exercise on the intensity of low back pain in pregnant women. Spine 2005;30(8):983–91. 

30. Granath AB, Hellgren MSE, Gunnarsson RK. Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy. JOGNN 2006;35(4):465–71. 

31. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelesson D. Water-gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;7:180–5. 

32. O¨stgaard HC, Zetherstro¨m G, Roos-Hansson E. Regression of back and posterior pelvic pain after pregnancy. Spine 1997;22(24):2945–50. 

33. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, Kessler RC. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997: results of a follow-up national survey. JAMA 1998;280:1569–75. 

34. Wang SM, DeZinno P, Fermo L, William K, Caldwell-Andrews AA, Bravemen F, Kain ZN. Complementary and alternative medicine for low-back pain in pregnancy: a cross-sectional survey. J Alt Comp Medicine 2005;11(3):459–64. 

35. Mens JMA, Damen L, Snijders CJ, Stam HJ. The mechanical effect of a pelvic belt in patients with pregnancy-related pelvic pain. Clin Biomech 2006;21(2):122–7. 

36. Biering-Sorensen F. A prospective study of low back pain in a general population. I. Occurrence, recurrence and aetiology. Scand J Rehabil Med 1983;15:71–79. 

37. Sabatowski R, Radbruch L, Grond S, Go¨hring UJ. Treatment of severe low back pain with opiods during pregnancy in a patient with incomplete tetraplegia. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(3):348–50. 

38. Mogren IM. BMI, pain and hyper-mobility are determinants of long-term outcome for women with low back pain and pelvic pain during pregnancy. Eur Spine J 2006;15(7):1093–102. 

39. Nore´n L, O¨stgaard S, Johansson G, O¨stgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic pain during pregnancy: a 3-year follow-up. Eur Spine J 2002;11:267–71. 

40. Breen TW, Ransil BJ, Groves PA, Oriol NE. Factors associated with back pain after childbirth. Anesthesiology 1994;81:29–34. 

41. Biering-Sorensen F. Low back trouble in a general population of 30-, 40-, 50-, and 60-year-old men and women. Study design, representativeness and basic results. Dan Med Bull 1982;29:289– 99.

Facebook Comments

About the author

Marian Saray administrator

Leave a Reply